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    买了意外险,就能全部理赔?

    CQLSW.NET   2019-03-13   信息来源:舜翔律师事务所   作者:刘文丽
    核心提示:投保人往往是在还没有搞明白“意外险”真正的含义前就盲目的花钱投保,且认为自己买了意外险一旦出了“意外”保险公司就能理赔,现实情况真的如消费者所想吗?

    纵观保险市场,虽各保险公司的品牌不同,但其每家保险公司往往都有一个保险类目叫做“意外险”,然而这个“意外险“的名目也是分类繁多,如短期人身意外伤害险,航空意外险,旅行意外险等等,使得消费者眼花缭乱,投保人往往是在还没有搞明白“意外险”真正的含义前就盲目的花钱投保,且认为自己买了意外险一旦出了“意外”保险公司就能理赔,现实情况真的如消费者所想吗?

    案例一

    严某于2014年3月投保某保险公司意外伤害险,险种包括意外身故、意外伤残,保险金额为20000元,保险费每份40元。保险责任约定,在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因意外伤害身故的,保险人按本合同约定的保险金额给付保险金。2014年7月严某在路边被路人发现死亡,经医院和法医鉴定排除他杀。后严某继承人起诉该保险公司要求赔偿保险金。

    法院裁判

    法院认为该案焦点为严某的死亡是否属于保险责任范围。该案经一审、二审法院认为,案涉保险合同定义的“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。该定义界定了保险责任的范围,只有构成了定义所确定的意外伤害,投保人才能获得赔偿。而严某的死亡有可能是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,但并不能以此得出导致严某死亡的原因必然是出于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。而严某死亡后其家人已将其遗体火化,无法查明死因,故法院最终判据保险公司不承担理赔责任。

    案例二

    2018年1月王某经某村村委会向某保险公司投保团体人身保险,保险期间为2018年1月1日0时起至2018年12月31日24时止,团体意外伤害保险保额2万元/人,被保险人为1035人(含王某),特别约定车祸等明确可以判定为意外死亡,并由交通、公安、二级或二级以上医疗等机构出具的事故证明材料,依照合同约定给予理赔。2018年3月案外人钱某驾驶重型普通货车与王某驾驶的电动三轮车相撞,王某送医后经抢救无效死亡,后王某继承人起诉该保险公司要求赔偿。

    法院裁判

    经法院查明,该事故由交警大队出具了事故认定书,载明事故原因钱某驾驶货车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口,未减速慢行,遇情措施不力,未确保安全,造成事故;王某未依法取得机动车驾驶证驾驶未经公安机关交通管理部门登记的电动三轮车上路行驶,通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口,向左转弯时,未靠路口中心点左侧转弯,未让直行的车辆先行,双方的违法行为均是造成此事故的直接原因。认定钱某、王某均负事故的同等责任。

    法院认为该案所涉团体意外伤害保险条款对保险责任、责任免除进行了明确约定,特别是2.5责任免除(5)项加黑加粗约定被保险人无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车导致保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任,并且条款对其中无合法有效驾驶证驾驶、无有效行驶证、机动车进行了释义。故法院最终判决该保险公司不承担赔偿责任。

    由此可以看出,消费者即便购买了“意外险”,也并不一定能得到百分百的赔偿,不同的保险公司对于其销售的“意外险”均有不同的保险约定与免责范围,而其对于“意外”的认定与大家生活中说的“意外”并不等同,例如很多保险条款会约定意外险的免责范围包括“猝死、中毒、妊娠意外、高原反应、中暑死亡、因疾病摔倒导致的死亡等等”具体条款,消费者在投保前要对保险条款了解清楚,根据自身需要制定完善的投保计划,以免出现事故后导致无法理赔。而保险公司在接受客户投保前也应履行自身义务,向投保人说明合同的内容。

    附相关法条:

    《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

    对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

    《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条 保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

    保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

    第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

    投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

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